前两天，我們聊了一個話題：《醫學筆記︱什麼？醫生不急着給直腸癌病人做手術，而是先做新輔助放化療？請給個完美的解釋！》（點擊鏈接），其實就是談的直腸癌術前新輔助放化療的適應症的問題。有粉絲私信我說：這個題目也起得太別緻了吧？我心裏暗喜，呵呵，算是吧。希望大家每天利用幾分鐘的碎片時間分享、交流、學習一些醫學知識，挺有意義。
術前新輔助放化療方案的選擇
一、術前新輔助放療
直腸癌最常用的術前放療模式是術前短程放療和常規放化療。
1、術前短程放療：術前短程放療(5×5 Gy)的理論基礎是短期放療避免了腫瘤細胞的快速增殖，放療后存活的克隆源性細胞於放療第1周後進行再分佈。其優點是可以迅速完成圍手術期治療。大分割放療比單純手術提高了局部控制。但由於手術在放療結束后1周進行，腫瘤尚未退縮或降期，因此並不能增加手術的切除率和保肛手術率?
2、術前常規放療：多主張採用常規分割放療，總劑量控制在40~60 Gy，分次劑量為1.8~2.0 Gy，連續放療5周。研究結果显示，放療4~6周，腫瘤組織的壞死和纖維化比較明顯並有一定的縮小，有利於手術操作和保肛成功?
Bujko等報道了短程放療與常規分割放化療的比較，兩種方法在局部控制率、無瘤生存率和總體生存率上的差異無統計學意義，但常規放化療組較短程放療，腫瘤退縮增加，腫瘤平均長徑縮短了1.9 cm，病理完全緩解率提高(16.1%比0.7%)，CRM陽性率降低(4.4%比12.9%)。因此，對於T4期腫瘤以及需要保留肛門括約肌的低位直腸癌，長療程的新輔助放化療的效果優於短療程放療。
在照射技術上，為了保護直腸周圍的正常組織，提高腫瘤部位的照射劑量，應該盡量採用3野或4野照射，治療範圍包括瘤床和區域淋巴結的真骨盆，同時使用三維適形放射治療或調強放射治療，會有更好的效果，能夠更大限度地減少周圍正常組織損傷。
二、術前新輔助化療
直腸癌術前化療藥物有放療協同增敏作用，因此，術前同步放化療是否可能進一步降低腫瘤的局部複發，控制遠處轉移，從而提高遠期生存率是術前新輔助放化療關注的主要問題。
目前同步化療共識是以5-FU為基礎的化療方案。卡培他濱作為口服用藥，最大的優勢在於應用方便，患者順應性好，效果與持續灌注5-FU相當。需注意放療結束后化療不能停止，應繼續服用至手術，這樣可使化療與放療聯合應用的療效發揮至最大，以盡量防止病情進展和遠處轉移的發生。另外，卡培他濱聯合奧沙利鉑方案和卡培他濱聯合伊立替康等方案經臨床試驗證實了其良好療效?
新輔助放化療後手術時機的選擇
新輔助放化療與手術的間隔時間尚無定論。間隔的目的一方面是等待放射組織反應的消；另一方面是充分發揮放射治療對腫瘤的殺傷作用，從而使腫瘤縮小、降期。
1、過早進行手術會增加手術困難和手術併發症，同時，也難以提高保肛手術成功率。
2、過晚可能造成放射區域的纖維化，增加手術難度和術后併發症，另外部分對放化療不敏感者有腫瘤擴散的風險。
■短程強化放療，術前放療與手術時間間隔不能少於10d；
■常規分割放療的間隔時間短，一般為4周，最長12周。
多項研究比較了間隔時間長短對療效的影響。有研究显示：延長間隔時間可以提高腫瘤降期、病理緩解率、根治性切除率和保肛手術成功率，但結論尚不一致。
而間隔時間不足4周會增加吻合口瘺的發生。如果外科醫師術前不能肯定能否實施保留肛門括約肌手術，期望通過術前放療使腫瘤縮小來增加保留肛門括約肌手術的可能性，建議延長手術間隔時間，目前臨床選擇間隔時間一般是6~8周。
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