標籤: 淚溝

據不完全統計，我國每年輸液量超過100億瓶，每年約有20萬人死於輸液不良反應。門診輸液，尤其是抗生素的濫用，還會增加耐葯細菌的產生，最後導致無葯可用。

實際上，靜脈輸液是公認最危險的給藥方式。專家指出，如果患者腸胃功能正常，口服藥物應是第一選擇。

這是安徽省衛計委曾公布的53種不需要輸液的疾病清單，你一定要知道！

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前两天，我們聊了一個話題：《醫學筆記︱什麼？醫生不急着給直腸癌病人做手術，而是先做新輔助放化療？請給個完美的解釋！》（點擊鏈接），其實就是談的直腸癌術前新輔助放化療的適應症的問題。有粉絲私信我說：這個題目也起得太別緻了吧？我心裏暗喜，呵呵，算是吧。希望大家每天利用幾分鐘的碎片時間分享、交流、學習一些醫學知識，挺有意義。

術前新輔助放化療方案的選擇　

一、術前新輔助放療

直腸癌最常用的術前放療模式是術前短程放療和常規放化療。

1、術前短程放療：術前短程放療(5×5 Gy)的理論基礎是短期放療避免了腫瘤細胞的快速增殖，放療后存活的克隆源性細胞於放療第1周後進行再分佈。其優點是可以迅速完成圍手術期治療。大分割放療比單純手術提高了局部控制。但由於手術在放療結束后1周進行，腫瘤尚未退縮或降期，因此並不能增加手術的切除率和保肛手術率?

2、術前常規放療：多主張採用常規分割放療，總劑量控制在40~60 Gy，分次劑量為1.8~2.0 Gy，連續放療5周。研究結果显示，放療4~6周，腫瘤組織的壞死和纖維化比較明顯並有一定的縮小，有利於手術操作和保肛成功?

Bujko等報道了短程放療與常規分割放化療的比較，兩種方法在局部控制率、無瘤生存率和總體生存率上的差異無統計學意義，但常規放化療組較短程放療，腫瘤退縮增加，腫瘤平均長徑縮短了1.9 cm，病理完全緩解率提高(16.1%比0.7%)，CRM陽性率降低(4.4%比12.9%)。因此，對於T4期腫瘤以及需要保留肛門括約肌的低位直腸癌，長療程的新輔助放化療的效果優於短療程放療。

在照射技術上，為了保護直腸周圍的正常組織，提高腫瘤部位的照射劑量，應該盡量採用3野或4野照射，治療範圍包括瘤床和區域淋巴結的真骨盆，同時使用三維適形放射治療或調強放射治療，會有更好的效果，能夠更大限度地減少周圍正常組織損傷。

二、術前新輔助化療

直腸癌術前化療藥物有放療協同增敏作用，因此，術前同步放化療是否可能進一步降低腫瘤的局部複發，控制遠處轉移，從而提高遠期生存率是術前新輔助放化療關注的主要問題。

目前同步化療共識是以5-FU為基礎的化療方案。卡培他濱作為口服用藥，最大的優勢在於應用方便，患者順應性好，效果與持續灌注5-FU相當。需注意放療結束后化療不能停止，應繼續服用至手術，這樣可使化療與放療聯合應用的療效發揮至最大，以盡量防止病情進展和遠處轉移的發生。另外，卡培他濱聯合奧沙利鉑方案和卡培他濱聯合伊立替康等方案經臨床試驗證實了其良好療效?

新輔助放化療後手術時機的選擇　

新輔助放化療與手術的間隔時間尚無定論。間隔的目的一方面是等待放射組織反應的消；另一方面是充分發揮放射治療對腫瘤的殺傷作用，從而使腫瘤縮小、降期。

1、過早進行手術會增加手術困難和手術併發症，同時，也難以提高保肛手術成功率。

2、過晚可能造成放射區域的纖維化，增加手術難度和術后併發症，另外部分對放化療不敏感者有腫瘤擴散的風險。

■短程強化放療，術前放療與手術時間間隔不能少於10d；

■常規分割放療的間隔時間短，一般為4周，最長12周。

多項研究比較了間隔時間長短對療效的影響。有研究显示：延長間隔時間可以提高腫瘤降期、病理緩解率、根治性切除率和保肛手術成功率，但結論尚不一致。

而間隔時間不足4周會增加吻合口瘺的發生。如果外科醫師術前不能肯定能否實施保留肛門括約肌手術，期望通過術前放療使腫瘤縮小來增加保留肛門括約肌手術的可能性，建議延長手術間隔時間，目前臨床選擇間隔時間一般是6~8周。

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帕金森病患者由於肌張力增高，平衡功能差，行走步態常表現為身體前傾前屈、重心前移，碎步、全腳掌着地，步頻越來越快，雙上臂無擺動，似乎在追逐自己重心的“慌張步態”。由於重心不穩和碎步前沖，加之無上臂的協調和平衡動作，患者常常容易跌倒，或前衝到有障礙的地方才能被動地因被阻礙而停步。這種碎步的步態在通過較狹窄的地方或有障礙物的房間時尤其明顯。很多患者為改善步行狀況，每天練習走路和跑步，希望藉此提高行動能力並延長可以生活自理的時間，但許多患者往往因為不得要領而事倍功半，甚至加重“慌張”的情形。

綜合分析帕金森病患者步態的根本問題，主要是“碎步、前沖、無擺臂”，這裏，專家介紹幾個簡單的可以家庭操作的訓練方法，幫助帕金森病病友克服“慌張步態”。

視覺提示克服碎步

帕金森病患者的步距較正常縮短，這是導致步態不穩的一個重要因素，所以在進行訓練時首先要患者將步子邁大。可以利用視覺提示的方法，在地上每間隔50-60厘米畫一條鮮明的橫線，讓患者每一步都踩在一條橫線上，以此為提示使患者加大步距，多次的反覆訓練后可以形成不自覺的習慣，即便不再有橫線的提醒也能夠“邁大步”行走。這樣的訓練可以選擇在家庭中寬敞的客廳，也可以選擇在公園、操場，如果有60cm*60cm地磚的地方，就利用地磚的長度作為視覺提示的線，讓患者一步跨過一個地磚即可。

聽覺提示加足跟落地克服前沖

前沖步態的形成主要是兩方面因素所致，第一步行節奏控制不好，越來越快；第二行走中重心靠前，進而導致“追逐重心”。所以患者首先要控制好行走的節奏，可以由訓練者在旁喊口令“一、二、一”或“左、右、左”，患者嚴格按照此節律行走，這樣就可以避免越走越快的前沖步態；待患者有所長進后，可以改為自己控制喊口令或跟隨節拍明確的進行曲進行訓練，並在長期的鍛煉中將其變為習慣。第二個要領就是，行走時一定記住我們正常的步態是足跟落地開始，過渡到足外側緣，再到足掌內側，所以患者一定要足跟落地，克服全腳掌甚至是前腳掌着地引起的重心前移，這樣可以在前足跟落地時保持重心還在後足，以後足支撐為主，避免“追逐重心”。

擺臂練習

擺臂動作是我們步行當中一個很自然的協調性動作，它有利於維持平衡。對於輕症的患者可以以語言督促，提醒擺臂。對於較重的患者需進行擺臂訓練，首先以一腳前一腳后擺出一個邁步的姿勢，就在原地練習擺臂動作，要求達到正常的幅度和節律；當患者原地擺臂可以很好完成后，改為原地踏步，同樣要求達到正常的擺臂幅度，並手腳動作協調；最後過渡到步行擺臂。對於更重的病人不能完成上述訓練者，由治療者站在患者後方輔助擺臂訓練，患者在前方握住一對羽毛球拍的手柄，治療者在後方握住球拍的網格部分，二者先進行原地的擺臂聯繫，通過球拍的連帶讓治療者帶動患者擺臂，繼而逐漸過渡到原地踏步，再到行走練習，具體的要求同前。行走時同樣要求患者邁大步，並以口令控制步行節律，強調足跟着地避免前沖。當患者完成較好後撤掉球拍改為語言提示，逐步過渡。

以上訓練應每日2次，每次20分鐘，形成習慣后也要間斷練習進行鞏固。訓練中一定要患者明白每一個動作的要領和目的，並主動參与才能夠取得效果；另帕金森病患者耐力差，適當訓練后要給與充分休息時間，避免疲勞訓練影響療效和患者的主動性。再者，訓練時一定要穿運動鞋，不可以穿拖鞋或不合腳的鞋，避免因鞋不跟腳引起的拖步和步行注意力分散。

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想到骨質疏鬆，腦海常會浮現這樣的畫面：一條脊柱，原本健壯挺拔，但隨着年歲增高，越來越彎，最終曲近直角;又或是，一根結構緻密的骨頭，空隙越來越多，越來越大，後來變成像蜂巢一般千瘡百孔，輕輕一碰，便斷成兩截。

骨質疏鬆會導致身材變矮、駝背，甚至骨折。但你可知道，疼痛——一種貼膏藥、搽藥酒無法緩解的的徹骨之痛，也是骨質疏鬆最常見的一種癥狀。

骨質疏鬆疼痛最常發生在脊背、髖及四肢等部位，特徵表現是夜間休息時疼痛依然無法緩解。

抗骨松，才能解骨痛

不同於腰肌勞損、椎間盤突出引起的疼痛，骨質疏鬆之痛的根源是骨骼老化。

骨骼支撐着全身的重量，並承受着一舉一動帶來的應力。大量丟失會破壞骨組織微結構，帶來微骨折，骨骼變形後會導致肌肉、韌帶受力異常，從而造成身體疲勞、疼痛。一般，骨量丟失12%以上，就開始出現骨痛癥狀。

擒賊先擒王，治療骨質疏鬆疼痛，根本在於抗骨質疏鬆，防止骨折發生，其後才是緩解疼痛。臨床上主要應用的抗骨質疏鬆藥包括：雙膦酸藥物、降鈣素、雌激素類藥物受體調解劑、硒鹽以及甲狀旁腺類藥物。這些藥物通過調整骨代謝平衡改善骨質量，提高骨密度，達到降低病人骨折風險的目的。其中，降鈣素類藥物具有顯著的緩解疼痛作用。

破解骨松的密碼

骨質疏鬆疼痛可止可治，這自是好事;然而，不少病人面對的問題是，明明患了骨質疏鬆，卻不自知。
 
    我國現有約8000萬骨質疏鬆病人，但就診率只有10%~15%，其中僅有25%的就診者能被正確診斷。都說骨質疏鬆是靜悄悄的流行病，其實，作個骨密度檢查，就能輕鬆破解骨質疏鬆的密碼。

目前，雙能X線吸收法(DXA)的骨密度檢查，是公認的確診骨質疏鬆症的金標準。次項檢測安全無痛，病人只要在檢測床躺幾分鐘就行。主要的檢測部位是髖部和腰椎，65歲以上的老人可以只作髖部檢查。檢查的價格不貴，每個部位約為140元。

骨質疏鬆的高危人群，如絕經後婦女，老年人(女性>65歲，男性>70歲)，低體重、偏食、長期營養失調的人，有骨質疏鬆家族史等人群，身體疼痛或感到隱隱不適時，不妨查查骨密度，看是不是骨質疏鬆疼痛。還有些人，長久地接受頸椎病、腰椎病、骨關節炎等相關的治療，病情卻時好時壞，這時也該換個角度想想，是不是骨質疏鬆惹的禍。

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※常見醫美問題-水微晶Q&A

※什麼是水微晶?

2月10日，人社部、財政部、衛計委等四部門出台了《關於開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》(簡稱《意見》)。《意見》要求，試點公立醫院薪酬總額要建立動態調整機制，穩步提高醫務人員薪酬水平。公立醫院在核定的薪酬總量內可進行自主分配，適度提高低年資醫生薪酬，推動公立醫院編製內外人員同崗同薪同待遇。

《意見》同時鼓勵公立醫院主管部門對公立醫院主要負責人探索實行年薪制。

《意見》提出，要結合公立醫院公益性定位、工作特點和本地實際，以及不同公立醫院的功能定位和醫、護、技、葯、管等不同崗位職責要求，合理確定公立醫院薪酬結構，注重醫務人員長期激勵。完善崗位績效工資制，有條件的可探索實行年薪制、協議工資制等多種模式。

此次改革將先行試點，上海、江蘇、浙江、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陝西、青海、寧夏等11個綜合醫改試點省份各選擇3個市(州、區)，除西藏外的其他省份各選擇1個公立醫院綜合改革試點城市進行試點。

關於經費來源，《意見》規定，公立醫院薪酬制度改革試點工作所需經費，通過原渠道解決。完善公立醫院收入中可用於工作人員收入分配的資金管理政策。

前不久，成都醫生炫富引爆輿論。這位醫生不僅曬出一件剛買的萬元羽絨服，還自稱在成都、東莞等地擁有三套住房，並“正在考察第四套房”。這樣的事情似乎和醫務人員工作累、薪酬低的抱怨相互矛盾，但實際上這恰恰反映出了公立醫院薪酬制度所存在的問題。一方面，那些有職稱、有資歷、處於“金字塔頂端的醫生”在醫院的薪酬收入並不算低，再加上名聲在外使得他們有了更多講課、走穴之類的兼職機會，所以總體收入足以令大多數人艷羡。但另一方面，一些年輕醫生、社區醫院的基層醫生卻收入偏低，這使得他們要麼苦撐着“熬資歷”，要麼辭職去做醫藥代表之類賺錢快的工作……

這種情況的存在對患者而言顯然不是一件好事。有時候，一些收入不高的醫生為了多賺點回扣，可能會讓患者多做些檢查，或者多買點價格高昂的藥物;有時候，靠着兼職賺取高收入的醫生可能會忽略了本職工作。

至於收入不均衡，有些崗位、有些年輕人薪酬太低，則導致了某些科室嚴重缺人，或者導致了整個醫療隊伍的“續航能力”不足。例如此前就有報道說，兒科醫生更加辛苦，收入卻只有內、外大科室的60%到70%，結果兒科醫生流失嚴重，缺口巨大。

這些問題都說明，公立醫院薪酬制度的改革已經勢在必行，而且這樣的改革並不僅僅是“漲錢”那麼簡單，而是需要理順關係，讓醫務人員的收入更加公平、更加合理。

《意見》規定，在確定薪酬總量之後，公立醫院可在核定的薪酬總量內進行自主分配。

醫院制定績效分配辦法要向關鍵和緊缺崗位、高風險和高強度崗位、高層次人才、業務骨幹和作出突出成績的醫務人員傾斜，向人民群眾急需且專業人才短缺的專業傾斜，體現知識、技術、勞務、管理等要素的價值，避免大鍋飯。適當提高低年資醫生薪酬水平，統籌考慮編製內外人員薪酬待遇，推動公立醫院編製內外人員同崗同薪同待遇。嚴禁向科室和醫務人員下達創收指標，醫務人員個人薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鈎。

公立醫院要制定內部考核評價辦法，以公益性為導向，綜合考慮崗位工作量、服務質量、行為規範、技術能力、醫德醫風和患者滿意度等因素，考核結果與醫務人員薪酬掛鈎。

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心臟支架又稱冠狀動脈支架，是心臟介入手術中常用的醫療器械，具有疏通動脈血管的作用。心臟支架最早出現在20世紀80年代，經歷了金屬支架、鍍膜支架、可溶性支架的研製歷程，主要材料為不銹鋼、鎳鈦合金或鈷鉻合金。

1適用範圍

1.1急性心肌梗塞

心梗發生后6小時內應儘快到有條件的醫院進行介入治療，快速開通已經閉塞的血管，其心功能恢復的效果比溶栓、藥物治療都要好。

1.2心臟支架不穩定型心絞痛

因有可能演變成急性心肌梗塞，適宜放置心臟支架。

1.3心臟支架勞力型心絞痛

患者走路稍遠一點，可能出現胸痛、胸悶等不適癥狀。而安靜地坐着或休息一會兒，癥狀就會緩解。

1.4心臟支架法洛四聯症

患者冠狀動脈解剖異常，經皮右室流出道置入心臟支架較單純外科手術風險小。

1.5心臟支架複雜先心病

重度肺動脈狹窄或肺動脈閉鎖等複雜先心病，適宜經皮動脈導管內放置支架。

2心臟支架使用方法

治療時，醫生先將極細的導管通過血管伸到動脈狹窄的部位；然後，用一個可充盈的膠皮氣球將狹窄部位撐開；最後，將動脈支架撐在已被擴張的動脈狹窄處，防止其回縮。退出所有的導管后，動脈支架就留在了已經被擴張的動脈狹窄處。

3心臟支架使用期限

支架在植入術后6～8月時可出現支架內再狹窄，也就是說支架內可以出現再堵塞。最初金屬支架年代再狹窄的發生率約20%（15%～40%）；藥物支架時代再狹窄發生率下降到9%左右。如果術後半年時複查冠脈造影，未出現支架內再狹窄，一般說來以後就很少會出現再狹窄了。 但並不是永遠都不會出現再狹窄了。出現這個情況的原因不一定完全歸於支架本身。如果支架植入后，患者未能堅持服藥，沒有改變不良的生活方式，血壓、血脂、血糖控製得不理想，原本正常的血管就可能會產生新的病變，支架部位出現再狹窄。

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說到這個問題，很多人第一反應一定是：“都晚期癌症了，還做什麼手術？回家等死的了！”

還有的人也會想，“都這麼嚴重了，不着急給人家做手術，你什麼醫德？”

首先明確說明：上述兩種態度都是極其錯誤的！

第一，癌症並不意味着等死！

第二，手術不是治療癌症的唯一手段，並不是所有癌症都首选手術治療！

最近收治了一位患者，56歲女性，自覺腹脹1+月，進行性的消瘦，一個月前在外院做了PET-CT，提示高度可疑卵巢癌或者腹膜癌盆腹腔多處轉移，同時合併糖尿病、高血壓、高脂血症、動脈血管病變等。血糖長期未正規調控。入院數日來，一直在完善各項檢查。這時候，家屬急了，“住院 這麼久，什麼都沒幹！病情耽誤了怎麼辦？”“什麼時候安排手術？我們來就是着急手術的！”

病人之前在其他醫院看過，大概也通過朋友諮詢個一些醫生（推測多半不是干婦瘤科的），他們腦海里有個非常深刻的認識：這可能是癌症，並且可能已經轉移了，應該儘快做手術！

病人家屬之所以着急，就是因為住院這麼久，大夫一直不說清楚什麼時候做手術，一直拖着！

這時候，慈祥可愛的盛修貴大夫出面了！

“你們着急的心情，我們可以理解。確實這幾天因為檢查合併症的問題耽誤了一些時間，而我們又不是綜合性醫院，涉及到內科合併症的問題，需要請外院專家會診，也不得不耽誤一些時日。但是，你現在的疾病，主要矛盾是非常明確的。你現在主要考慮是一個盆腹腔的腫瘤，並且多半是個惡性的。我們懷疑是個卵巢癌。

卵巢癌是一個比較難早期發現的惡性腫瘤，一般發現了都是中晚期。您現在的癥狀，腹脹，腹腔積液，CA125  3600+，基本上我們就考慮是個來自卵巢或腹膜的上皮來源的腫瘤。

那既然是癌症，為什麼不上做手術呢？

Dr.盛：並不是所有惡性腫瘤，都適合手術，也不是什麼期別的腫瘤，都適宜手術。能不能做手術，關鍵在於手術能否為患者帶來益處。手術的目的是要盡可能切除腫瘤。簡單點說，就是，如果預計不能達到理想的減瘤效果，那麼病人就不能從這個手術中獲得預想的益處，就不適宜手術。

例如，卵巢上皮性癌的治療， 經驗告訴我們，卵巢上皮性癌實施減瘤手術，能延長生存率。而對於期別較晚的卵巢癌，直接做手術，難以達到理想的減瘤效果，因此可以選擇先做幾個周期的化療。對於卵巢上皮性癌，多數對化療還是比較敏感的。經過幾個周期的化療，可以使腫瘤縮小、腹水消失，盆腔充血減少。腫瘤細胞少了，病灶縮小了，一方面更容易切除乾淨，另一方面能最大限度避免手術操作造成的種植轉移。盆腔充血減輕了，手術出血更少，手術損傷更小。

這個病人的情況，如果考慮是癌，最適宜的方案，並不是直接手術，而是先做化療，腫瘤縮小后，再做減瘤手術。

那既然要化療，為什麼住院這麼幾天了還不給化？

化療的本質，用老百姓比較容易理解的方式表達，其實就是一種細胞毒性治療。就是給身體的細胞下毒，把腫瘤細胞毒死。大多數化療藥物，並不會準確區分誰是癌細胞，誰是正常細胞，對正常細胞和癌細胞都是通殺的。

而化療藥物品性其實是很“卑劣”的，它的“卑劣”主要表現在，它專殺小baby。

而正常細胞，和癌細胞的區別在於，正常細胞大多是成熟、成年的細胞，而癌細胞因為長期快速繁殖，成年細胞很少，基本都是幼年的細胞。所以，化療藥物更容易殺死腫瘤細胞。而正常細胞中的小baby，同樣未能倖免。所以化療藥物才會有這樣那樣的副作用。不過這些副作用多是暫時的。

嚴重的化療副反應，甚至可能是致命的。所以，化療不能隨便打，必須要有病理結果，無論臨床大夫多麼覺得“它多半就是個癌”！

癌症進展這麼快，耽誤這麼多天不治療，惡化了怎麼辦？

這也是很多腫瘤病人，一住院就着急手術的原因。

我說，朋友，很多人出現癥狀一兩個月，甚至幾個月都不着急，現在診斷腫瘤了，就開始着急了，幾天都耽誤不得了！

話說重一點，如果這個腫瘤本身惡性程度不高，或者對治療是很敏感的，多耽誤這幾天，對預后並不會有什麼差別。反之，如果這個腫瘤真的有這麼惡，幾天都耽誤不得，或者對治療沒什麼反應，那即便病人最後不好，也怪不得多耽誤這幾天。

腫瘤的治療，有些“耽誤”是必要的！

第一，明確診斷很重要！

這裏說的明確診斷，是指病理診斷、組織學診斷。就是做活檢。如果還不明白，那告訴你，就是取有病的組織（一塊肉，一個器官，一些細胞）去做檢查。至少要知道它確實是“惡性”的！

（滋養細胞腫瘤，恐怕是唯一不需要病理支持就可以下診斷，做化療的腫瘤了。）

第二，全面的病情評估很重要！

腫瘤病人通常都要做全身細緻的檢查，包括血液檢查、彩超、CT、核磁共振、PET-CT等檢查。至少要了解腫瘤的大致範圍，有沒有明顯的器官受累，有沒有其他地方得轉移等。這對制定治療方案，手術，還是放化療，以及手術範圍，術前準備等很重要。

腫瘤發病率的升高，很大程度上，和人口老齡化有關，並不見得都是人們普遍認為的環境污染、飲食衛生等。因此，很多腫瘤病人，往往年齡較大，往往合併了很多內科合併症，如高血壓、糖尿病等。而這些內科合併症，可能出現的後果，甚至比腫瘤本身還要嚴重。因此全面的病情評估很重要。

從做普通婦產科，到做腫瘤，涉及的話題貌似越來越沉重。人們總說醫生是天使，其實並不是，醫生和程序猿、汽車修理工、廚師……等技術行業並沒有什麼區別，只是面對的對象不同而已。我們盡可能以理性的思考去面對病患，而時常被以感性思的維進行道德審判。但是，無論如何，在解決具體問題的時候，我需要的是理性！

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※臉部老化好明顯,該怎麼保養才能消除法令紋呢?

1、為什麼唐氏綜合症的兒童都看起來很像？因為眼睛的表現一樣。目距寬，有內眥贅皮，鼻樑平。但是，先天疾病的兒童不是累贅，他們一樣可以快樂生活，同樣值得社會的尊重，爸爸媽媽也一樣愛他們好的社會能夠包容和愛護弱者

2、美國新生兒采足血，篩查苯酮尿症，這是一種遺傳的氨基酸代謝缺陷，引起智力發育障礙、癲癇、皮膚白化、頭髮變黃、尿液有鼠臭味等癥狀。阿斯巴甜含有苯丙氨酸，含有這種甜味劑（E950及E951）的飲料（零度可樂）和口香糖等，苯丙酮尿症患者不能食用。

3、最貴的藥物之一！治療囊性纖維化的口服藥物，Ivacaftor和lumacaftor分別在2012年和2015年被美國FDA批准，治療費用每年需要30萬美元。學醫是醫學狗，學藥理才是黃金大道！

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